Et 40 это сколько: Вылет диска 40 и 45: в чем разница

Диски 4×100 15″ 6J ET 40 DIA 60.1

Какие диски купить? Конечно, первое на что стоит ориентироваться – это диаметр колес вашего автомобиля, или так называемый монтажный диаметр диска, который соответствует внутреннему диаметру шины. Но это не означает, что нельзя купить диски большего диаметра. Просто тогда придется укомплектовать их низкопрофильной резиной. Посадочная ширина или ширина обода диска – еще один важный момент. Он играет важную роль, если Вы ищите диск под уже имеющиеся покрышки. При выборе нужно быть максимально точным, поскольку если диски будут слишком широкими или наоборот узкими, нарушится геометрия контакта шины с дорожным полотном, от чего ухудшаться ездовые качества.

Следующий нюанс – это вылет диска, который обозначает расстояние между плоскостью симметрии и крепления диска. Этот параметр измеряется в миллиметрах, немецкие производители обозначают его буквами «ЕТ», французские «DEPORT», а остальные «OFFSET» у производителей других стран. Узнать диски, с каким вылетом подойдут именно вашему авто, можно из инструкции к машине. Хотя можно выбрать модели с вылетом немного меньше рекомендованного, это придаст автомобилю большую устойчивость, и выглядеть он будет спортивнее. Но нужно учитывать, что это создаст дополнительную нагрузку на подшипники ступицы.

Диаметр и количество центров крепежных отверстий (PCD) – параметр, который нужно соблюсти предельно точно. Если маркировка PCD на дисках будет отличаться от той, что указана в инструкции к авто, Вы просто не сможете их установить.

Кроме перечисленных, существуют еще десятки нюансов, от которых зависит, подойдут ли вашему авто те или иные колесные литые диски. Купить правильную, подходящую модель Вам всегда помогут консультанты нашего магазина. Знание ассортимента и опыт позволяют нашим сотрудникам оказывать квалифицированную помощь всем, кто не может определиться с выбором. Кроме того на нашем сайте можно задать необходимые параметры поиска и за несколько секунд получить полный список подходящих Вам моделей.

Для того чтобы купить диски 4×100 15″ 6J ET 40 DIA 60.1 в нашем интернет-магазине оформите заказ через корзину или свяжитесь с нами по телефону 8 (800) 551-29-98 (звонок по России бесплатный). Горячая Линия работает ежедневно 08:00 — 20:00 (по мск.времени). Также, мы сможем помочь подобрать вам шины или диски и проконсультировать по доставке.

Разница во времени между Москвой и ET

Мировое время Конвертер времени Разница во времени между Москвой и ET

Eastern Time на 7:00 часов позади времени в Москве, Россия

Москва, Россия

—:— ^am

=

Лучшее время для звонка из Москвы в ET

При планировании звонка между Москвой и ET необходимо учитывать, что географические области находятся в разных часовых поясах. Время в Москве на 7 часов опережает время в ET.

Если вы находитесь в Москве, то для проведения конференц-связи или встречи наиболее удобное время для всех сторон будет между 16:00 и 18:00. В ET будет обычное рабочее время — между 09:00 и 11:00.

Если вы хотите позвонить в ET и вам подходит любое время, вы можете выбрать время между 14:00 и 06:00. Это будет между 07:00 и 23:00 по времени ET.

Разница во времени Москва ET

12:00 am 00:00

01:00 am 01:00

02:00 am 02:00

03:00 am 03:00

04:00 am 04:00

05:00 am 05:00

06:00 am 06:00

07:00 am 07:00

08:00 am 08:00

09:00 am 09:00

10:00 am 10:00

11:00 am 11:00

12:00 pm 12:00

01:00 pm 13:00

02:00 pm 14:00

03:00 pm 15:00

04:00 pm 16:00

05:00 pm 17:00

06:00 pm 18:00

07:00 pm 19:00

08:00 pm 20:00

09:00 pm 21:00

10:00 pm 22:00

11:00 pm 23:00

05:00 pm 17:00

06:00 pm 18:00

07:00 pm 19:00

08:00 pm 20:00

09:00 pm 21:00

10:00 pm 22:00

11:00 pm 23:00

12:00 am 00:00

01:00 am 01:00

02:00 am 02:00

03:00 am 03:00

04:00 am 04:00

05:00 am 05:00

06:00 am 06:00

07:00 am 07:00

08:00 am 08:00

09:00 am 09:00

10:00 am 10:00

11:00 am 11:00

12:00 pm 12:00

01:00 pm 13:00

02:00 pm 14:00

03:00 pm 15:00

04:00 pm 16:00

Анонсируйте событие для разных часовых поясов

Популярные конверторы

 

Copyright © 2005 — 2021 24TimeZones.com. Все права защищены. What time is it right now? 🙂

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19,  11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объе­ма вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894

Детский Панадол – жаропонижающее и болеутоляющее

Любая мама начинает бить тревогу, когда у малыша поднимается температура. Это же симптом заболевания! Но нельзя забывать, что жар — это защитная реакция организма на действие вирусов, бактерий, токсинов и др. Растущий детский организм учится самостоятельно справляться с инфекцией. Если же столбик термометра поднялся выше 38^oС, температуру необходимо снижать. И тут на помощь придет Детский Панадол.

Детский Панадол (парацетамол) — жаропонижающее и болеутоляющее средство для детей^1,2.

Парацетамол, активное вещество Детского Панадола, вот уже 40 лет успешно применяется педиатрами всего мира для облегчения болей разного происхождения и снижения жара³. Парацетамол рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для облегчения боли и снижения повышенной температуры при следующих состояниях⁴:

• Простудных заболеваниях;
• Гриппе и детских инфекционных заболеваниях, таких как ветряная оспа, краснуха, коклюш, корь, скарлатина и эпидемический паротит;
• Боли при среднем отите;
• Боли в горле;
• Боли при прорезывании зубов.

Более того, парацетамол:

• Рекомендован для снижения повышенной температуры тела у детей после вакцинации^1,2;
• Может применяться у детей в возрасте с 3 месяцев¹;
• Снижает температуру постепенно⁵;
• Не оказывает влияния на состояние слизистой желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен^1,2.

Важно отметить, что Детский Панадол не содержит:

• Сахар;
• Спирт;
• Ибупрофен;
• Аспирин (ацетилсалициловую кислоту).

Существуют различные способы снижения повышенной температуры у ребенка, и многие мамы задаются вопросом — какое средство выбрать? Были проведены исследования, в ходе которых действие однократной дозы парацетамола и ибупрофена у детей в возрасте от 2 до 12 лет с острой болью в горле сравнивалось с действием эффекта плацебо. Через определенные промежутки времени дети оценивали интенсивность боли с помощью Визуальной аналоговой шкалы облегчения боли со смайлами. Родители и педиатры оценивали интенсивность боли и ее изменения. По оценкам, которые были даны детьми, парацетамол и ибупрофен оказывают практически идентичное действие, которое в то же время намного более значимо, чем действие плацебо⁶.

Также было проведено исследование по сравнению результата применения однократной дозы парацетамола (15 мг/кг) и ибупрофена (10 мг/кг) для снижения повышенной температуры у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет. Исследование показало, что действие обоих препаратов в течение первых четырех часов практически идентично. По прошествии восьми часов оба препарата также продемонстрировали одинаковый результат.^6,7 При этом в рекомендованных дозах Детский Панадол, как правило, хорошо переносится^1,2.

Детский Панадол выпускается в двух лекарственных формах:

Детский Панадол (суспензия для приема внутрь, 120 мг / 5 мл, флакон 100 мл, с 3-го месяца жизни1)
Начинает действовать через 15-20 минут; Продолжительность действия — около 4 часов; Максимальная разовая доза — 15 мг/кг массы тела; Максимальная суточная доза — 60 мг/кг массы тела; Рекомендованную дозу можно давать ребенку каждые 4-6 часов, но не более 4 доз в течение 24 часов; Имеет приятный клубничный вкус и запах; Наличие мерного шприца и дозировочной таблицы обеспечивает точное и удобное измерение дозы препарата.
Детский Панадол (суппозитории ректальные, 125 мг, 250 мг, с 6-го месяца жизни2,8)
Начинают действовать через 1,5-2 часа; Продолжительность действия до 6 часов; Применяют по 1 свече 3-4 раза в сутки через каждые 4-6 часов; Не применять более 4 свечей в сутки.

Таблица дозировки Детского Панадола¹

Масса тела (кг)	Возраст	Доза
		Разовая		Максимальная суточная
		мл	мг	мл	мг
4,5 — 6	2 — 3 месяца	Только по предписанию врача
6 — 8	3 — 6 месяцев	4.0	96	16	384
8 — 10	6 — 12 месяцев	5.0	120	20	480
10 — 13	1 — 2 года	7.0	168	28	672
13 — 15	2 — 3 года	9.0	216	36	864
15 — 21	3 — 6 лет	10.0	240	40	960
21 — 29	6 — 9 лет	14.0	336	56	1344
29 — 42	9 — 12 лет	20.0	480	80	1920

Всегда следуйте инструкции по дозировке, указанной на упаковке; не превышайте указанной дозировки, кроме случаев увеличения дозы по назначению врача.
Инструкции по медицинскому применению (нажмите здесь).
Длительность применения без консультации врача — 3 дня.
При случайном превышении рекомендованной дозы следует немедленно обратиться к врачу.
При возникновении побочных эффектов прекратите прием препарата и немедленно обратитесь к врачу.

 

1.В соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата Детский Панадол, в лекарственной форме суспензия для приема внутрь.
2.В соответствии с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата Детский Панадол, в лекарственной форме суппозитории ректальные.
3.Cranswick N., Coghan D. Paracetamol efficacy and safety in children: the first 40 years. American Journal of Therapeutics. 2000:7; 135-141.
4.World Health Organization. The Selection and Use of Essential Medicines. Report of the WHO Expert Committee. 2005.
5.A.R.Temple et al. Dosing and Antipyretic Efficacy of Oral Acetaminophen in Children. Clin Ther. 2013.
6.Schachtel BP, Thoden WR. Clin Pharmacol Ther. 1993; 53:593-601.
7. Paracetamol in Paediatric Fever; objective and subjective findings from a randomized, blinded study. Curr Med Res Opin. 2007; 23:2205-2211; Walson PD, Galletta G, Chomilo F, et al. Comparison of miltidose ibuprofen and acetaminophen therapy in febrile children. AJDC. 1992; 146:626-632.
8.Использование суппозиториев целесообразно при тошноте, рвоте, срыгивании, затруднении глотания, а также в случае, когда ребенок отказывается от приема суспензии.

 

Грудное вскармливание в первый месяц: чего ожидать

Не знаете, как добиться установления лактации и увеличить выработку молока? Если Вам нужна помощь, поддержка или Вы просто хотите знать, чего ожидать, прочитайте наши рекомендации по грудному вскармливанию в первый месяц

Поделиться этой информацией

Первые недели грудного вскармливания — весьма напряженный период. Если порой Вы чувствуете, что не справляетесь, знайте: Вы не одиноки. Кормить ребенка весь день напролет совершенно естественно, и это способствует выработке грудного молока, но порой весьма утомляет. Запаситесь терпением, подумайте о себе и помните: после первого месяца, когда выработка молока стабилизируется, станет легче.

Насколько часто следует кормить ребенка грудью?

Дети рождаются с маленьким желудком, который быстро растет вместе с увеличением выработки молока: в первую неделю он размером не больше абрикоса, а через две недели — уже с крупное куриное яйцо.^1,2 Пусть ребенок ест столько, сколько хочет, и тогда, когда захочет. Это поможет ему быстро восстановить вес, потерянный после рождения, и расти и развиваться дальше.

«Будьте готовы кормить каждые два–три часа в течение дня. Ночью промежутки между кормлениями могут быть дольше: три–четыре или даже пять часов, — рассказывает Кэти Гарбин, признанный международный эксперт по грудному вскармливанию, — Но день на день не приходится, к тому же все дети разные. Одни едят быстро и насыщаются за 15 минут, другим на кормление нужен целый час. Не сравнивайте свой режим кормления грудью с режимом других мам — очень вероятно, что между ними не обнаружится ничего общего».

При каждом кормлении давайте ребенку досыта наесться из одной груди, а затем предлагайте вторую, но не беспокойтесь, если ребенок ее не возьмет. Когда малыш сыт, он сам отпускает грудь и выглядит при этом расслабленным и довольным — настолько, что может сразу же заснуть. При следующем кормлении начинайте с другой груди. Следить за очередностью молочных желез при кормлении можно с помощью специального приложения.

Почему ребенок все время просит грудь?

В первый месяц кормить грудью обычно труднее всего. Но не думайте, что раз ребенок постоянно голоден и просит грудь едва ли не каждые 45 минут, то у Вас недостаточно молока.

В первый месяц малыш и должен есть часто, чтобы запустить и стимулировать выработку молока у мамы. Это закладывает основы для стабильного поступления молока в будущем.³

Кроме того, не надо забывать, что ребенок нуждается в почти постоянном контакте с матерью. Яркий свет и шум окружающего мира поначалу пугают малыша, и только прижавшись к маме, он может успокоиться.

Сара, мама троих детей из Великобритании, подтверждает: «Плач — не всегда признак голода. Иногда мои дети просто хотели, чтобы я была рядом, и просили грудь, чтобы успокоиться. Пользуйтесь слингом. Поставьте колыбельку рядом с кроватью. Не смотрите на часы. Используйте каждую возможность для отдыха. Забудьте об уборке. Пусть о Вас позаботятся окружающие. И не три дня, а шесть недель как минимум! Обнимайте ребенка, наслаждайтесь уютом — и доверяйте своему телу».

Нужно ли кормить ребенка по расписанию?

Ваш ребенок еще слишком мал для строгого распорядка дня, поэтому
забудьте о графиках кормления грудью и ориентируйтесь на его потребности.

«О том, как кормить ребенка по расписанию, написаны целые тома, но младенцы книжек не читают и не понимают, — говорит Кэти. — Все дети разные. Кто-то может питаться по расписанию, но большинство — нет. Чаще всего со временем у ребенка вырабатывается собственный график».

Некоторые мамы рассказывают, что их малышам кормление по графику прекрасно подошло — но, скорее всего, это просто те немногие младенцы, которые и так ели бы раз в четыре часа. Взрослые редко едят и пьют одни и те же продукты в одно и то же время суток — так почему мы ждем этого от малышей?

Предлагайте ребенку грудь при первых же признаках голода. Плач — это уже последняя стадия, поэтому будьте внимательнее к ранним признакам: ребенок облизывает губы, открывает рот, сосет кулачок, вертит головой с открытым ртом — ищет грудь.⁴

Что такое «прилив молока»?

В начале каждого кормления голодный малыш активно сосет сосок,
стимулируя тем самым рефлекс прилива молока — движение молока по молочным протокам.⁵

«Стимуляция сосков провоцирует выработку гормона окситоцина, — объясняет Кэти, — Окситоцин распространяется по организму и вызывает сокращение мышц вокруг желез, вырабатывающих молоко, а также расширение молочных протоков. Это стимулирует прилив молока.

Если рефлекс прилива не сработал, молоко не пойдет. Это гормональная реакция, и в условиях стресса она может не сработать вообще или сработать плохо. Поэтому так важно, чтобы при кормлении Вам было комфортно и спокойно».

«Исследования показывают, что у каждой мамы свой ритм приливов на протяжении одного кормления, — продолжает Кэти, — Окситоцин — гормон короткого действия, он распадается всего через 30–40 секунд после образования. Молоко начинает поступать, малыш ест, действие окситоцина заканчивается, но потом происходит новый прилив молока, ребенок продолжает сосать грудь, и этот процесс повторяется циклически. Именно поэтому во время кормления ребенок периодически останавливается и отдыхает — так задумано природой».

Прилив молока может сопровождаться сильным ощущением движения или покалывания в груди, хотя 21 % мам, согласно опросам, не чувствует вообще ничего.⁵ Кэти объясняет: «Многие женщины чувствуют только первый прилив молока. Если Вы не ощущаете приливов, не волнуйтесь: раз ребенок нормально ест, скорее всего, Вы просто не понимаете, что это они».  

Как понять, насыщается ли ребенок молоком?

Поскольку невозможно проследить, сколько молока съедает ребенок при кормлении грудью, мамы порой беспокоятся, что малыш недоедает. Доверьтесь ребенку и своему телу.

После прилива молока ребенок обычно начинает сосать медленнее. Некоторые мамы отчетливо слышат, как малыш глотает, другие этого не замечают. Но так или иначе, ребенок сам покажет, когда насытится, — просто следите внимательно. Многие малыши делают два–три подхода к груди за одно кормление.⁶

«Когда ребенок наелся, это заметно почти сразу же: наступает своего рода «молочное опьянение». Малыш расслаблен и всем телом дает понять, что полностью сыт, — рассказывает Кэти, — Подгузники — еще один прекрасный способ оценить, достаточно ли ребенку молока. В этот период у ребенка на грудном вскармливании должно быть не меньше пяти мокрых подгузников в день и как минимум две порции мягкого желтого кала, а чаще больше».

С одного месяца и до начала прикорма в шестимесячном возрасте кал ребенка (если он питается исключительно грудным молоком) должен выглядеть одинаково каждый день: желтый, зернистый, неплотный и водянистый.

Когда восстанавливается вес ребенка, зафиксированный при рождении?

 Большинство новорожденных теряют вес в первые несколько дней жизни. Это нормально и не должно служить поводом для беспокойства. Как правило, вес сокращается на 5–7 %, хотя некоторые могут потерять до 10 %. Так или иначе, к 10–14 дню почти все новорожденные восстанавливают вес, зафиксированный при рождении. В первые три–четыре месяца минимальная ожидаемая прибавка веса составляет в среднем 150 г в неделю. Но одну неделю ребенок может прибавлять в весе быстрее, а другую — медленнее, поэтому необходимо, чтобы лечащий врач наблюдал за здоровьем и ростом малыша постоянно.^7,8 

При малейших сомнениях или признаках обезвоживания, таких как
темная моча, отсутствие стула в течение более чем 24 часов, западение родничка (мягкого места на голове), пожелтение кожных покровов, сонливость, вялость, отсутствие аппетита (способность обходиться по четыре–шесть часов без кормления), следует незамедлительно обратиться к врачу.⁷

Что такое «кластерное кормление»?

Когда малыш очень часто просит грудь на протяжении нескольких часов, это называется кластерным кормлением.⁶ Пик часто приходится на вечернее время между 18:00 и 22:00 — именно тогда, когда многие малыши особенно беспокойны и нуждаются в тесном контакте с мамой. Чаще всего мамы жалуются на это в период с двух до девяти недель после родов. Это совершенно нормальное и распространенное поведение, если в остальном малыш вполне здоров, хорошо питается, нормально набирает вес и выглядит довольным в течение дня.⁹

Кластерное кормление может быть вызвано резким скачком в развитии организма — в этот период малыш особенно нуждается в любви, утешении и ощущении безопасности. Растущий мозг ребенка настолько возбуждается, что ему бывает трудно отключиться, или малыша это просто пугает.⁹ Если ребенок переутомлен, ему часто бывает трудно успокоиться самостоятельно, и нужна помощь взрослых. А кормление грудью — лучший способ успокоить ребенка, ведь грудное молоко — это не только пища, но еще обезболивающее и источник гормонов счастья.¹⁰

«О кластерном кормлении мне никто не рассказывал, поэтому в первые 10 дней я просто с ума сходила от беспокойства — была уверена, что ребенку недостаточно моего молока, — вспоминает Камилла, мама из Австралии, — Это был очень трудный период. Мне советовали сцеживать и докармливать, пока я наконец не обратилась в Австралийскую ассоциацию грудного вскармливания. Там мне объяснили, что происходит: оказалось, дело вовсе не в молоке».

Помните: это временное явление. Постарайтесь заранее приготовить себе ужин днем, когда ребенок крепко спит, чтобы вечером, когда он начнет часто прикладываться к груди, у Вас была возможность быстро разогреть еду и перекусить. Если Вы не одна, договоритесь носить на руках и укачивать ребенка по очереди, чтобы у Вас была возможность отдохнуть. Если Вам не к кому обратиться за помощью и Вы чувствуете, что силы Вас покидают, положите ребенка в кроватку и отдохните несколько минут, а потом снова берите на руки.

Попросите партнера, родных и друзей помогать Вам с хозяйственными делами, приготовлением пищи и уходом за старшими детьми, если они у Вас есть. Если есть возможность, наймите помощницу по хозяйству. Старайтесь как можно больше отдыхать, хорошо питайтесь и много пейте.

«Моя дочка много спала днем, зато с 23:00 до 5:00 начинался период кластерного кормления, что было весьма утомительно, — вспоминает Дженэл, мама из США, — Муж изо всех сил старался облегчить мне жизнь — стирал, убирал, готовил, менял подгузники, давал мне поспать при каждой возможности и не уставал уверять меня, что мы хорошо справляемся».

Если частота кормлений грудью вызывает у Вас беспокойство, стоит обратиться к специалисту. «Посоветуйтесь с консультантом по грудному вскармливанию или врачом, чтобы разобраться, не свидетельствует ли это о каких-либо проблемах, — рекомендует Кэти, — Не поддавайтесь соблазну докормить ребенка смесью (если только это не рекомендовано лечащим врачом), пока не найдете причину. Дело может быть вовсе не в ограниченной выработке молока — возможно, ребенок неэффективно его сосет».

Когда кормить грудью станет проще?

Этот ранний этап — совершенно особенный и длится недолго. Хотя порой кажется, что конца ему не будет, будьте уверены: скоро станет легче! К концу первого месяца выработка грудного молока стабилизируется, а малыш станет крепче и научится лучше сосать грудь.^2,3 Любые проблемы с захватом груди к этому времени, скорее всего, будут уже решены, а организм станет вырабатывать молоко эффективнее, так что воспаления и подтекание молока начнут проходить.

«Первые четыре–шесть недель — самые трудные, но потом все начинает налаживаться, — уверяет Кэти, — А к трем месяцам кормить грудью становится совсем легко — гораздо проще, чем стерилизовать бутылочки и готовить смесь. Это надо просто пережить!»

Чем дольше продолжается грудное вскармливание, тем больше пользы оно приносит — от экономии на смесях и улучшения качества сна^11–13 до укрепления иммунитета ребенка¹⁴ и снижения риска развития определенных видов рака у Вас.¹⁵

«Когда чувствуете, что уже на пределе, старайтесь продержаться от кормления к кормлению и ото дня ко дню, — советует Ханна, мама из Великобритании. — Я была уверена, что до восьми недель не дотяну. А теперь кормлю уже почти 17 недель, и это, осмелюсь сказать, очень легко».

О том, что ждет Вас на следующем этапе грудного вскармливания, читайте в материале Грудное вскармливание после первого месяца: чего ожидать

Литература

Литература

1 Naveed M et al. An autopsy study of relationship between perinatal stomach capacity and birth weight. Indian J Gastroenterol.1992;11(4):156-158. — Навид М. и соавторы, «Связь между объемом желудка в пренатальном периоде и весом при рождении. Аутопсия». Индиан Ж Гастроэнтерол. 1992;11(4):156-158.

2 Neville MC et al. Studies in human lactation: milk volumes in lactating women during the onset of lactation and full lactation. Am J Clinl Nutr. 1988;48(6):1375-1386. — Невилл М.С. и соавторы, «Исследование женской лактации: количество молока у лактирующих женщин в начале и на пике периода лактации». Ам Ж Клин Нутр. 1988;48(6):1375-1386.

3 Kent JC et al. Principles for maintaining or increasing breast milk production. J Obstet, Gynecol, & Neonatal Nurs. 2012;41(1):114-121. — Кент Дж. С. и соавторы, «Принципы поддержания и увеличения количества вырабатываемого молока». Ж Обстет Джинекол Неонейтал Нерс. 2012;41(1):114-121.

4 Australian Breastfeeding Association [Internet]. Feeding cues; 2017 Sep [cited 2018 Feb]. — Австралийская ассоциация грудного вскармливания [Интернет], «Сигналы готовности к кормлению»; сентябрь 2017 г. [процитировано в феврале 2018 г.]

5 Kent JC et al. Response of breasts to different stimulation patterns of an electric breast pump. J Human Lact. 2003;19(2):179-186. — Кент Дж.С. и соавторы, «Реакция груди на различные типы стимуляции электрическим молокоотсосом». Ж Хьюман Лакт (Журнал международной ассоциации консультантов по лактации). 2003;19(2):179-186.

6) Kent JC et al. Volume and frequency of breastfeedings and fat content of breast milk throughout the day. Pediatrics. 2006;117(3):e387-395. — Кент Дж. С. и соавторы, «Объем и частота кормления грудью и содержание жира в грудном молоке в течение дня». Педиатрикс (Педиатрия). 2006;117(3):e387-95.

7 Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession. 7th ed. Maryland Heights MO, USA: Elsevier Mosby; 2010. 1128 p. — Лоуренс Р.А., Лоуренс Р.М., «Грудное вскармливание: руководство для медиков». Седьмое издание. Издательство Maryland Heights, Миссури, США: Элсевьер Мосби; 2010. Стр. 1128.

8 World Health Organisation. [Internet]. Child growth standards; 2018 [cited 2018 Feb] — Всемирная организация здравоохранения. [Интернет]. «Стандарты роста ребенка» 2018 [процитировано в феврале 2018].

9 Australian Breastfeeding Association. [Internet]. Cluster feeding and fussing babies; Dec 2017 [cited 2018 Feb] — Австралийская ассоциация грудного вскармливания [Интернет], «Кластерное вскрмливание и крикливые дети»; декабрь 2017 [процитировано в феврале 2018].

10 Moberg KU, Prime DK. Oxytocin effects in mothers and infants during breastfeeding. Infant. 2013;9(6):201-206.- Моберг К., Прайм Д.К., «Воздействие окситоцина на мать и ребенка в процессе грудного вскармливания». Инфант. 2013;9(6):201-206.

11 U.S. Department of Health & Human Services [Internet]. Surgeon General Breastfeeding factsheet; 2011 Jan 20 [cited 2017 Feb] — Департамент здравоохранения и социального обеспечения [Интернет], «Факты о грудном вскармливании от главного санитарного врача», 20 января 2011 г. [процитировано в феврале 2017 г.]

12 Kendall-Tackett K et al. The effect of feeding method on sleep duration, maternal well-being, and postpartum depression. Clinical Lactation. 2011;1;2(2):22-26. — Кендалл-Такетт К. и соавторы, «Влияние способа вскармливания на продолжительность сна, материнское самочувствие и развитие послеродовой депрессии». Клиникал Лактейшн. 2011;2(2):22-26.

13 Brown A, Harries V. Infant sleep and night feeding patterns during later infancy: Association with breastfeeding frequency, daytime complementary food intake, and infant weight. Breast Med. 2015;10(5):246-252. — Браун А., Харрис В., «Ночные кормления и сон младенца в первый год жизни и их связь с частотой кормлений, докормом в дневное время и весом ребенка». Брест Мед (Медицина грудного вскармливания). 2015;10(5):246-252.

14 Hassiotou F et al. Maternal and infant infections stimulate a rapid leukocyte response in breastmilk. Clin Transl immunology. 2013;2(4). — Хассиоту Ф. и соавторы, «Инфекционные заболевания матери и ребенка стимулируют быструю лейкоцитарную реакцию в грудном молоке». Клин Трансл Иммунолоджи. 2013;2(4):e3.

15 Li DP et al. Breastfeeding and ovarian cancer risk: a systematic review and meta-analysis of 40 epidemiological studies. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(12):4829-4837. — Ли Д.П. и соавторы, «Грудное вскармливание и риск развития рака яичников: систематический обзор и метаанализ 40 эпидемиологических исследований». Эйшн Пас Ж Кэнсер Прев. 2014;15(12):4829-4837.

Размеры колесных дисков. Основные параметры.

 

Пример: КиК Искра 5,5×14 4×98 ET 40 Dia 58,5

 

1. Размер диска
— это величина, показывающая диаметра диска и его ширину обода в дюймах.

 

Пример: обозначение «14Х5,5 или R14x5,5J»: 14 (R14) — диаметр обода колеса и 5,5 (5,5J) — ширина обода колесного диска в дюймах.

 

2. Параметры LZ и PCD (сверловка диска)

LZ — количество крепежных отверстий

PCD — диаметр окружности, на которой расположены крепежные отверстия. Измеряется в миллиметрах.

 

Пример: параметр «4х98»: где 4 — это количество крепежных отверстий диска и 98 — диаметр окружности, на которой они находятся.

 

3. ET — вылет колесного диска

— пространство в миллиметрах между геометрическим центром обода диска и плоскостью крепления колеса к ступице автомобиля. Обычно маркируется с обратной стороны спицы диска, как например «ET 40».

 

Вылет колесного диска бывает:

 

— положительным (см. схема 1, «вылет +»), когда посадочная плоскость не переходит за геометрический центр диска. В этом случае обод диска будет утоплен в глубь колесных арок автомобиля.

 

— нулевым, когда посадочная плоскость диска и его геометрический центр совпадают

 

— отрицательным (см. схема 1, «вылет -«), когда посадочная плоскость диска переходит за геометрический центр диска. Визуально сразу видно, что посадочная плоскость сильно утоплена в глубь диска.

 

Опыт монтажа показывает, что установить на автомобиль диск с вылетом меньшим от родного более вероятней, чем с вылетом большим от стандартного. При выборе дисков стоит ориентироваться на величину вылета диска в пределах ±5 мм от родного параметра. Так же стоит помнить, что величина ET заданная автопроизводителями рассматривается в связке родной шириной диска. И если выбираете диски с более широкой полкой, то вылет диска в этом случае должен быть меньше стандартного. И наоборот: если полка диска уже — вылет больше.

 

4. Величина Dia
— центральное отверстие колесного диска. Dia измеряется в мм.

 

Большинство литых колесных дисков выпускается с максимально большим центральным отверстием. Сделано это с целью установить диск при прочих соответствующих параметрах на максимально возможное количество автомобилей.

Чтобы установить диск на конкретное авто в данном случае используются центровочные (проставочные) кольца. Роль проставочных колец — это предварительное центрирование диска на ступице автомобиля. Конечное центрирование осуществляется колесным крепежом: гайками или болтами. Наружный диаметр колец равен центральному отверстию диска, а внутренний — ступице соответствующего автомобиля.
 

Проставочный кольца изготавливаются из пластика или алюминия.
 

На долю электроники приходится 40 процентов стоимости нового автомобиля

Бусакорн ПонгпарнитGetty Images

Из апрельского выпуска журнала Car and Driver за 2020 год.

Ботаны знали, что они делают на заре современной компьютерной эры. По мере того, как кремниевые чипы увеличивались в мощности, уменьшались в размерах и упрощали производство компьютеров в течение 1960-х годов, инженеры уже могли видеть, насколько широко и широко эта технология распространится на наши рабочие места, дома и автомобили.

Они рассматривали электронный впрыск топлива и опережение зажигания как новую норму. Они ожидали широкого распространения антиблокировочных тормозных систем и кислородных датчиков. А затем они заглянули за рамки очевидного и непосредственного. Опрос экспертов, выпуск Popular Science за 1971 год предсказал, что эти новые микросхемы демократизируют детекторы сонливости, автоматическое затемнение дальнего света и выборочно закрывающиеся фары — идеи, которые не станут реальностью массового производства на десятилетия.Любая из этих систем могла быть построена в то время, — сказал журналу инженер RCA Элвет Мур. «Проблема, которую необходимо решить, заключается в том, чтобы производить его достаточно дешево, чтобы удовлетворить автопроизводителей».

Эта открытая проблема — насколько дешево достаточно дешево? — стимулировала развитие компьютерных технологий за последние пять десятилетий. Закон Мура (названный в честь соучредителя Intel Гордона Мура, не имеющего отношения к Elvet) четко отражает этот устойчивый прогресс: количество транзисторов в компьютерном чипе удваивается примерно каждые два года.Его близкое следствие — вычислительная мощность со временем становится дешевле.

Хотя в наши дни отдельные микросхемы могут быть дешевыми, значение компьютера очевидно в том, сколько их в одной машине. На электронику приходится 40 процентов общей стоимости нового автомобиля.

Микропроцессоры и микросхемы, которыми оснащаются современные автомобили, сейчас настолько распространены, что они практически стали товаром в том же духе, что и сталь и алюминий. Компьютеры используются во всем, от повседневных (например, базовые путевые компьютеры) до почти магических (вспомните активные подвески для сканирования дорог).Они сделали автомобили быстрее, безопаснее, чище, эффективнее и надежнее — лучше во всех отношениях. И хотя в наши дни отдельные микросхемы могут быть дешевыми, значение компьютера очевидно в том, сколько их в одной машине. Согласно анализу Deloitte, на электронику приходится 40% общей стоимости нового автомобиля. В 2000 году этот показатель составлял 18 процентов.

Автомобиль и водитель

Вычислительные технологии также коренным образом изменили процессы автомобильного проектирования, проектирования и производства.Цифровые инструменты позволяют инженерам производить машины быстрее, с большей точностью и уверенностью в своей работе. Детали подходят друг к другу с более жесткими допусками, виртуальные среды имитируют испытания в течение нескольких дней, а сборочные конвейеры выпускают автомобили, как если бы они были отлитыми под давлением моделями.

Компьютеры разрушают автомобили уже более 50 лет, и никто не ожидает, что эта реальность скоро закончится.

Но неумолимые темпы компьютерного прогресса могут, наконец, замедлиться.В 2015 году Мур предсказал, что его прогноз вскоре станет неточным, поскольку компоненты компьютера, измеряемые в нанометрах, выходят за пределы физических возможностей. «Я вижу, что закон Мура умирает здесь в ближайшее десятилетие или около того», — сказал он. Однако не путайте это утверждение с тем, что весь прогресс останавливается. Компьютеры разрушают автомобили более 50 лет, и никто не ожидает, что эта реальность скоро закончится.

Хотите больше автомобиля и водителя?
Подпишитесь сейчас!

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты.Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Определение избыточного веса и ожирения у взрослых | Избыточный вес и ожирение

¹ Garrow, J.S. & Webster, J., 1985. Индекс Кетле (Вт / ч3) как показатель полноты. Внутр. J. Obes ., 9 (2), pp.147–153.

² Фридман, Д.С., Хорлик, М., Беренсон, Г.С., 2013. Сравнение уравнений толщины кожной складки Слотера и ИМТ для прогнозирования ожирения и уровней факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей. г. J. Clin. Nutr. , 98 (6), стр. 1417–24.

³ Wohlfahrt-Veje, C. et al., 2014. Жир в детстве у 2647 здоровых датских детей: соответствие ИМТ, окружности талии, кожных складок с помощью двойной рентгеновской абсорбциометрии. евро. J. Clin. Nutr. , 68 (6), pp.664–70.

⁴ Steinberger, J. et al., 2005. Сравнение измерений ожирения по ИМТ и кожным складкам с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией и их связь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков. Внутр. J. Obes. , 29 (11), стр.1346–1352.

⁵ Sun, Q. et al., 2010. Сравнение двухэнергетических рентгеновских абсорбциометрических и антропометрических измерений ожирения по отношению к биологическим факторам, связанным с ожирением. г. J. Epidemiol. , 172 (12), с.1442–1454.

⁶ Лоулор, Д.А. et al., 2010. Связь между общим и центральным ожирением в детстве и их изменение с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в подростковом возрасте: проспективное когортное исследование. BMJ , 341, p.c6224.

⁷ Flegal, K.M. И Граубард Б.И., 2009. Оценка дополнительных смертей, связанных с индексом массы тела и другими антропометрическими переменными. г. J. Clin. Nutr. , 89 (4), стр. 1213–1219.

⁸ Фридман Д.С. и др., 2009. Связь индекса массы тела и толщины кожных складок с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей: исследование сердца Богалуса. г. J. Clin. Nutr. , 90 (1), стр.210–216.

⁹ Виллетт, К.и др., 2006. Сравнение биоэлектрического импеданса и ИМТ в прогнозировании заболеваний, связанных с ожирением. Obes. (Серебряная весна) , 14 (3), стр. 480–490.

Десятое июня и нарушенное обещание «40 акров и мул»

Ханна Пакман, директор по коммуникациям NFU

Для многих чернокожих американцев 19 июня — праздник. Праздник, отмечаемый 9 июня 1949 года годов, отмечает день, когда в Соединенных Штатах были освобождены последние рабы в 1865 году — через два с половиной года после того, как президент Авраам Линкольн объявил об их независимости Прокламацией об эмансипации, и через два месяца после этого. Армия Конфедерации сдалась.

Безусловно, есть что праздновать: освобождение, столетия силы и стойкости, а также значительные культурные, художественные и научные достижения. Но этот день также является напоминанием о системном угнетении и безжалостных страданиях, которые чернокожая община перенесла как в рабстве, так и на свободе, а также о бесчисленных нарушенных обещаниях справедливости и равенства.

План генерала Союза Уильяма Т. Шермана дать недавно освобожденным семьям «сорок акров земли и мула» был одним из первых и наиболее значительных обещаний, данных — и нарушенных — афроамериканцам.По мере того как армия Союза постепенно захватывала территорию Конфедерации, возник вопрос, что на самом деле означает свобода для освобожденных рабов. Без собственности, денег или образования у большинства не было четкого или непосредственного пути к экономической независимости.

Следует отметить, что Шерман не был сторонником отмены смертной казни, и идея передела земли не была его собственной. Действительно, он был подарен Шерману и военному министру Эдвину М. Стентону группой чернокожих министров в Саванне, штат Джорджия, которые сказали им: «Лучше всего мы можем позаботиться о себе, если иметь землю, повернуть ее и обработать. нашим собственным трудом.”

Всего четыре дня спустя, 16 января 1865 года, Шерман издал свой Особый полевой приказ № 15, согласно которому 400 000 акров собственности, конфискованной у конфедеративных землевладельцев, были переданы черным семьям на участках в 40 акров. К июню земля была выделена 40 000 из 4 миллионов освобожденных рабов. (Мулы не были включены в заказ, но армия Союза выдала некоторых в рамках своих усилий.)

Но заказ был недолгим. Президент Эндрю Джонсон, владевший рабами и публично разделявший свою веру в превосходство белых, отменил этот приказ до конца года и вернул землю рабовладельцам и предателям, которые изначально владели ею.Долгосрочные финансовые последствия этого разворота ошеломляют; по некоторым оценкам, сегодня стоимость 40 акров и мула для этих 40 000 освобожденных рабов составила бы 640 миллиардов долларов.

Опять безземельные и нуждающиеся в доходе, многие бывшие рабы были вынуждены заниматься издольством, формой подневольного состояния, при котором землевладелец сдает в аренду участки земли рабочим в обмен на часть произведенного урожая. Помимо предоставления земли, землевладельцы часто также предоставляли кредиты издольщикам на приобретение у них таких материалов, как семена и удобрения.Обычно такой порядок был лишь ненамного лучше рабства; землевладельцы, как известно, взимали неоправданно высокие процентные ставки и преднамеренно недоплачивали издольщикам, удерживая их в бесконечном кругу долгов и бедности.

Несмотря на значительные препятствия, чернокожим американцам все же удалось к 1910 году приобрести 15 миллионов акров земли, большая часть из которых использовалась в сельскохозяйственных целях. На пике в 1920 году черные семьи владели и управляли более чем миллионом ферм — около 14 процентов всех ферм в то время.Возможность выращивать зерновые культуры и разводить скот предоставляла чернокожим семьям не только продовольственную и финансовую безопасность, но и возможность карьерного роста.

Это тоже было недолгим. За последнее столетие чернокожие фермеры потеряли большую часть этой земли, в результате чего в 2017 году осталось всего 45 500 операторов с 0,52 процента американских сельскохозяйственных угодий. винить. Но были и другие факторы.

Например, у большинства ранних черных землевладельцев не было юридически обязывающих завещаний, в основном потому, что они не доверяли правовой системе. Вместо этого они передавали свою землю своим ближайшим родственникам без четкого титула как «собственность наследников». Такой вид собственности на землю лишает владельца права на получение ипотеки, ссуд на улучшение жилья, оказания помощи при стихийных бедствиях или большинства программ Министерства сельского хозяйства США (USDA). Не имея доступа к финансовым ресурсам, многие владельцы наследников либо не могут пользоваться своей землей, либо не могут позволить себе удерживать ее.По прошествии нескольких поколений имущество наследников может быть унаследовано многими дальними членами семьи, что является головной болью с юридической и логистической точек зрения. При наличии нескольких землевладельцев, которые могут не знать друг друга, вероятность неуплаты налогов и, как следствие, потери права выкупа права выкупа относительно высока. Кроме того, любой индивидуальный владелец может продать свою часть с аукциона, не консультируясь с другими собственниками. Зная это, спекулянты и застройщики часто принуждают членов семьи, которые никогда даже не видели недвижимость, продать свою долю по цене ниже рыночной.

Если этого было недостаточно, черные фермеры также подвергались системной дискриминации со стороны Министерства сельского хозяйства США, других государственных учреждений и частных кредитных организаций. В результате у них не было доступа к кредитам, страхованию урожая, технической помощи, рыночным возможностям и другим важным ресурсам, доступным другим фермерам. Это поставило черных фермеров в невыгодное положение и подорвало профессиональный успех, вынудив многих покинуть отрасль.

Утрата земли, будь то из-за собственности наследников, дискриминации или по другим причинам, лишила чернокожую общину состояния в сотни миллиардов долларов и внесла значительный вклад в современное расовое экономическое неравенство.Сегодня средний собственный капитал семьи черных составляет лишь одну десятую от состояния белой семьи. Аналогичный разрыв существует и в сельском хозяйстве: средний чистый фермерский доход чернокожего фермера составляет всего 14 процентов от дохода их белого коллеги.

Специальный полевой приказ Шермана № 15 — лишь одно из многих обещаний, которые мы не сдержали черным гражданам с момента освобождения, и потеря земли — лишь одна из несправедливостей, которые они перенесли в результате. Как общество, мы взяли на себя обязательство по обеспечению равного обращения с чернокожими гражданами в наших системах уголовного правосудия, образования, здравоохранения, жилья и занятости, однако мы не достигли цели по всем пунктам.После недель протестов против жестокости политики и других форм расизма законодатели, корпорации и частные лица возобновили предыдущие обещания и дали новые. Этого июня пора, наконец, оставить их себе.

---

Понравилось то, что вы прочитали? Присоединяйтесь к обсуждению на странице Национального союза фермеров в Facebook.

COVID-19 к 2021 году добавит 150 миллионов бедняков

Восемь из 10 «новых бедняков» будут в странах со средним уровнем дохода.

ВАШИНГТОН, октябрь.7, 2020 — Ожидается, что масштабы крайней бедности в мире вырастут в 2020 году впервые за более чем 20 лет, поскольку разрушение пандемии COVID-19 усугубляет силы конфликта и изменения климата, которые уже замедляли прогресс в сокращении бедности, Мир Об этом сообщил банк сегодня.

По оценкам, пандемия COVID-19 в этом году подтолкнет от 88 до 115 миллионов человек в крайнюю бедность, а к 2021 году их общее число вырастет до 150 миллионов, в зависимости от серьезности экономического спада.Крайняя бедность, определяемая как жизнь менее чем на 1,90 доллара в день, вероятно, затронет от 9,1% до 9,4% населения мира в 2020 году, согласно двухгодичному отчету о бедности и общем процветании . Это будет представлять собой регресс до уровня 9,2% в 2017 году. Если бы пандемия не сотрясла земной шар, ожидается, что уровень бедности снизится до 7,9% в 2020 году.

«Пандемия и глобальная рецессия могут вызвать более 1,4% бедности. население мира попадет в крайнюю нищету », — заявил Президент Группы Всемирного банка Дэвид Малпасс . «Чтобы обратить вспять этот серьезный удар по прогрессу в области развития и сокращению бедности, странам необходимо будет подготовиться к другой экономике после COVID, позволив капиталу, рабочей силе, навыкам и инновациям перейти в новые предприятия и сектора. Поддержка Группы Всемирного банка — через МБРР, МАР, IFC и MIGA — поможет развивающимся странам возобновить рост и отреагировать на медицинские, социальные и экономические последствия COVID-19 по мере их продвижения к устойчивому и инклюзивному восстановлению ».

В отчете также делается вывод о том, что многие новые бедняки будут проживать в странах, которые уже имеют высокий уровень бедности.В ряде стран со средним уровнем дохода значительное число людей окажется за чертой крайней бедности. По оценкам отчета, около 82% от общего числа будут приходиться на страны со средним уровнем дохода.

Совмещение пандемии COVID-19 с давлением конфликта и изменения климата сделает цель искоренения бедности к 2030 году недостижимой без быстрых, значительных и существенных мер политики, заявил Всемирный банк. К 2030 году уровень бедности в мире может составить около 7%.

Ожидается, что все большее число городских жителей попадет в крайнюю нищету, которая традиционно затрагивает жителей сельских районов.

Прогресс замедлился даже до кризиса COVID-19. Новые глобальные данные о бедности за 2017 год показывают, что 52 миллиона человек вышли из бедности в период с 2015 по 2017 год. Тем не менее, несмотря на этот прогресс, темпы сокращения снизились до менее чем полпроцентного пункта в год в период с 2015 по 2017 год. В период с 1990 по 2015 год этот показатель составлял около 1 процентного пункта в год.

Помимо международной черты бедности, составляющей 1,90 доллара в день, Всемирный банк измеряет черту бедности на уровне 3 долларов.20 и 5,50 доллара, что отражает национальную черту бедности в странах с доходом ниже среднего и выше среднего. В отчете также измеряется бедность по многомерному спектру, который включает доступ к образованию и базовой инфраструктуре.

В то время как менее десятой части населения мира живет менее чем на 1,90 доллара в день, почти четверть населения мира живет за чертой 3,20 доллара, а более 40% населения мира — почти 3,3 миллиарда человек — живет за чертой Линия $ 5,50.

Кризис COVID-19 также снизил общее благосостояние, определяемое как рост доходов беднейших 40 процентов населения страны. Согласно оценкам, среднее глобальное общее процветание в 2019-2021 годах не изменится или даже сократится из-за замедления роста средних доходов. Замедление экономической активности, усиленное пандемией, вероятно, особенно сильно ударит по беднейшим слоям населения, и это может привести к еще более низким показателям общего благосостояния в ближайшие годы.

Перспектива менее инклюзивного роста явно отличается от предыдущих тенденций.Общее благосостояние увеличилось в 74 из 91 страны, данные по которой были доступны в период 2012–2017 годов, что означает, что рост был инклюзивным, а доходы 40 процентов беднейшего населения выросли. В 53 из этих стран от экономического роста больше всего выиграли беднейшие слои населения. Среднее глобальное общее процветание (рост доходов беднейших 40 процентов) составило 2,3 процента в 2012-2017 годах. Это говорит о том, что без мер политики кризис COVID-19 может вызвать циклы более высокого неравенства доходов, снижения социальной мобильности среди уязвимых слоев населения и снижения устойчивости к будущим потрясениям.

В отчете содержится призыв к коллективным действиям, чтобы гарантировать, что многолетний прогресс в сокращении бедности не будет перечеркнут, и что усилия по борьбе с бедностью, вызванной COVID-19, также столкнутся с угрозами, которые одновременно непропорционально сказываются на бедных в мире, особенно конфликтами и изменением климата. .

Группа Всемирного банка , один из крупнейших источников финансирования и знаний для развивающихся стран, принимает широкие и быстрые меры , чтобы помочь развивающимся странам усилить ответные меры на пандемию.Мы поддерживаем меры общественного здравоохранения, работаем над обеспечением поставок критически важных материалов и оборудования, а также помогаем частному сектору продолжать работу и поддерживать рабочие места. Мы направим финансовую поддержку на сумму до 160 миллиардов долларов в течение 15 месяцев, чтобы помочь более чем 100 странам защитить бедных и уязвимых, поддержать бизнес и способствовать восстановлению экономики. Это включает 50 миллиардов долларов новых ресурсов МАР в виде грантов и очень льготных кредитов.

Трехэтапный процесс экономии 40 процентов дохода

Предпочитаете слушать, а не читать? Соедините этот пост с эпизодом 25 подкаста Beyond Finances, , где мы говорим о процессе экономии 40 процентов дохода и шагах, которые необходимо предпринять, чтобы это произошло.

Вы знаете, сколько денег вы экономите прямо сейчас?

И, что еще важнее … знаете ли вы, достаточно ли этого?

Процент сэкономленного дохода — один из основных показателей, который мы используем в Beyond Your Hammock, чтобы определить, находятся ли наши клиенты на правильном пути для достижения своих самых больших целей.

Мы также пользуемся собственными советами в личной жизни. Ежегодно сбережение 40 процентов дохода — одна из наших самых больших личных финансовых целей, потому что мы знаем, насколько мощным является это действие для тех, кто хочет приумножить активы, накопить богатство и достичь финансовой свободы.

Но нет никаких сомнений: сбережение 40 процентов дохода означает откладывание лота денег на будущее, а это не всегда легко (или даже возможно).

Если вы заинтересованы в том, чтобы попытаться поставить перед собой аналогичную цель, полезно начать с понимания того, что мы подразумеваем под «нормой сбережений», как вы можете внести значительную часть своего дохода в долгосрочные инвестиции и какие процессов или систем могут облегчить выполнение.

Что мы подразумеваем под «нормой долгосрочных сбережений» и как можно рассчитать норму сбережений?

В BYH мы ​​определяем вашу норму долгосрочных сбережений как процент от вашего валового дохода, который вы вкладываете в долгосрочные инвестиции.Эта «долгосрочная» фраза здесь действительно важна ; Фактически, это ключ к увязке нормы сбережений с такими целями, как финансовая свобода и независимость.

Долгосрочное инвестирование — это способ создания значительных активов. Вашим деньгам нужно раз на рынке, чтобы заработать сложную прибыль, и вы никогда не захотите прерывать этот процесс преждевременно. Если вы сможете сохранить свои деньги вложенными в течение десятилетий, вы обеспечите себе больше шансов на успешное инвестирование.

Деньги, которые вы вносите на следующие счета, могут быть включены в ваш расчет нормы сбережений:

• Пенсионные счета, спонсируемые работодателем, например 401 (k) s или 403 (b) s — и да, вы можете включить взнос вашего работодателя в вашей общей годовой сэкономленной сумме
• Личные пенсионные счета, такие как традиционные, Roth, SEP или SIMPLE IRA
• Налогооблагаемые инвестиционные счета (или брокерские компании)
• HSA — пока вы инвестируете наличные и оставляете эти деньги вложенными на долгий срок; это не считается, если вы используете деньги в краткосрочной перспективе!

Что вам следует включить в норму сбережений , а не ? Все, что вы откладываете наличными и планируете использовать в следующие 12 месяцев — 5 лет (поездка, автомобиль, дом, новый компьютер и т. Д.), На самом деле не учитывается для целей достижения долгосрочных целей. цели финансовой свободы.

Деньги, которые вы откладываете, чтобы потратить в течение следующих 1–5 лет, очень важны, и вы должны их спланировать. Краткосрочные цели также нуждаются в финансировании, что может потребовать ежемесячного откладывания денежных средств из денежного потока … но, поскольку вы будете использовать их в ближайшем будущем, это не сработает ни для создания ваших активов, ни для увеличения благосостояния, которое вам придется финансируйте свое будущее.

Именно по этой причине деньги, которые вы откладываете на более крупные цели, такие как оплата обучения в колледже для своих детей, не учитываются в сбережениях, о которых мы здесь говорим.

Опять же, это деньги, которые будут потрачены — и их нельзя использовать для достижения финансовой стабильности или безопасности для себя или для того, чтобы сделать работу и получение дохода необязательными.

Итак, давайте рассмотрим пример, чтобы лучше понять, как определить вашу собственную норму сбережений.

Если вы зарабатываете 100000 долларов в год и:

• Вы экономите 10000 долларов в год на свой 401 (k)
• Вы вкладываете 1000 долларов в свой HSA каждый год
• Вы максимально используете свой IRA Roth в 6000 долларов

Таким образом, вы получаете общую сумму взносы в инвестиции, которые в долгосрочной перспективе могут составить 17 000 долларов в год.Вы также можете ежемесячно откладывать немного денег на детский план 529 или откладывать 300 долларов в месяц на большую поездку, которую вы хотите совершить в следующем году, но помните: эти деньги не учитываются в вашей долгосрочной норме сбережений.

17 000 долларов США представляют собой 17% от валового дохода в размере 100 000 долларов США, поэтому 17% — это норма ваших сбережений. Как только вы определите для своей текущей ставки , вы можете начать трехэтапный процесс, описанный ниже, чтобы увеличить ее до 30-40%.

Почему сбережение 40 процентов дохода может привести вас к финансовому успеху

Давайте проясним здесь, прежде чем двигаться дальше: вам не нужен , чтобы начать откладывать 40 процентов дохода, чтобы добиться финансового успеха.

Такая высокая норма сбережений — не единственный способ построить надежный финансовый план. Меньше сбережений не означает, что вы обречены не достичь поставленных целей. И вам, возможно, не нужно откладывать столько, чтобы иметь то, что вам нужно в вашей жизни.

Фактически, наша основная рекомендация для клиентов, занимающихся финансовым планированием, — сберегать 25 процентов дохода. Если наши клиенты по финансовому планированию справляются с этим в этом году по сравнению с прошлым годом, это отличное достижение , и у большинства из них фантастические шансы на долгосрочный успех с таким уровнем вкладов в долгосрочные инвестиции.

Так зачем сосредотачиваться на экономии 40 процентов дохода? Зачем вообще вести этот разговор — особенно если хочется довести ситуацию до крайности?

Одна основная причина: у вас очень большие и очень дорогие финансовые цели. Если вам нужны такие вещи, как…

• Финансовая свобода (или, как мы предпочитаем думать, финансовая мощь)
• Досрочный выход на пенсию
• Большой выбор и гибкость в вашем образе жизни. Расходы
• Множество основных приоритетов, которых у вас нет хотите выбирать между (вы хотите их все!) или комбинацией больших целей, все из которых требуют большого финансирования для достижения

Опять же, не существует универсального закона природы, который требовал бы от вас сбережения определенного процента дохода.

Допустим, вы начали получать доход примерно в 22 года после окончания колледжа. Если ваш основной план состоит в том, чтобы продолжать работать и зарабатывать эту зарплату до 70 лет, тогда вы уйдете на пенсию и начнете вести скромный досуг — ну, в этом случае более традиционное эмпирическое правило гласит, что нужно экономить 10-15% от заработной платы. ваш доход за все годы работы, вероятно, достаточен.

Однако сбережений в размере 15% от вашего валового дохода или меньше недостаточно для достижения финансовой свободы в 40, 50 или даже 60 лет.Даже экономия 20 или 25% вашего дохода может не помочь вам в этом, если вы хотите сделать получение дохода необязательным: 55 и полностью финансируют обучение в колледже для двоих детей и , бросьте свою работу в 40 лет, чтобы начать свою. Business и оплачивают недельный отпуск в Европе каждый год с настоящего момента до выхода на пенсию.

Чем больше вы хотите прожить своей жизнью…

Чем больше целей

Чем больше гибкости

Чем больше выбор того, как вы тратить свои деньги (и сколько вы тратите)

… чем больше вам нужно сосредоточиться на установке высокой нормы сбережений, чтобы дать вам финансовую возможность делать все, с высокой степенью уверенности в том, что в будущем у вас будут активы, необходимые как для финансирования ваших целей, так и для ваших основных потребностей и желаний на протяжении всей вашей жизни.

Аргумент

против Экономия больше, чем вам «достаточно»

Для некоторых людей экономия 40 процентов дохода является чрезмерной и даже необоснованной.

С другой стороны, вам не нужно далеко ходить, чтобы услышать мнение других людей, которые думают, что сбережение 40 процентов дохода — пустяки по сравнению с тем, что вам на самом деле нужно для вклада в ваши долгосрочные инвестиции.

Поклонники движения FIRE, например, склонны радоваться за сбережение 60-70 процентов дохода.

И, по нашему профессиональному мнению, это объективно чересчур.

Мы хотим найти баланс между получением удовольствия от сегодняшнего дня и ответственным планированием завтрашнего дня. Сбережение более 40 процентов дохода ставит вас на путь риска иного рода, чем то, о чем вы обычно слышите, люди говорят: риск упустить опыт сегодня в обмен на надежду на то, что у вас будет время, способность, здоровье и заинтересованность в том, чтобы заниматься тем, что для вас важно завтра.

Вы, конечно, более чем приветствуете достижение более крупных целей, но мы считаем, что это определенно считается достижением, если вы сэкономите от 25 до 40 процентов дохода.

Для специалистов по финансовому планированию планирование на будущее является огромным приоритетом. Очевидно! Но есть исключение. Мы не хотим выходить за рамки плана. Мы не хотим, чтобы вы жертвовали возможностью проживать свою жизнь в настоящем моменте.

Вам не нужно откладывать жизнь на потом, пока у вас не будет «достаточно» денег, или идти на крайности, чтобы достичь своих целей.

По нашему опыту, это где-то в диапазоне от 25 до 40 сбережений, что дает вам возможность создавать значительные активы на будущее, а также получать удовольствие от жизни прямо сейчас. Точная норма сбережений , которая подходит именно вам, зависит именно от того, чего вы хотите достичь и чего иметь в своей жизни.

Когда мы видим, что люди экономят 30 процентов, экономят 40 процентов дохода, именно тогда становятся возможными такие вещи, как сделать работу необязательной к 50 годам.

В зависимости от вашего уровня дохода и текущего образа жизни, эта ставка также должна оставлять немного денег на вашем банковском счете, чтобы вы могли свободно использовать их на то, что вы хотите прямо сейчас — так что вы не будете просто ждать 10-30 лет, чтобы начать жить. .

Хотя это может быть не так захватывающе, как заголовки, которые провозглашают « служащий №3 технологического стартапа уходит на пенсию в 30 лет после того, как жил исключительно за счет остатков в кафетерии компании» или какова бы там ни была последняя сюжетная линия… — это более реалистичный подход.

Это также, как правило, более привлекательный метод для людей, которые не ненавидят свою работу до такой степени, что они хотят бросить работу навсегда, прежде чем им исполнится 35 лет, — и большинство людей, которых мы обслуживаем в нашей финансовой программе. на самом деле наслаждаются своей карьерой, и хотят, чтобы продолжали заниматься своей работой, по крайней мере, до 50 или 60 лет.

На этом этапе они больше всего заинтересованы в том, чтобы у них был выбор, продолжать или нет на их условиях; экономия 40 процентов дохода (а иногда и меньших сумм, от 25 до 30 процентов) позволяет им достичь этой будущей цели, не жертвуя тем, чем они хотят наслаждаться в настоящем.

Трехэтапный процесс экономии 40 процентов дохода

Хорошо: вы заинтересованы в экономии 40 процентов вашего дохода (плюс-минус; ваш точный целевой процент может быть немного ниже, и это нормально!).Следующий вопрос:

Как вы справляетесь с этим и на самом деле делаете это?

Самое первое, что нужно сделать, — это узнать, с чего вы начинаете сегодня. Каков ваш текущий доход и сколько вы сейчас откладываете?

Когда вы смотрите на свои цифры, помните, что деньги, которые вы «откладываете» на короткий срок, не в счет! Взгляните на свои взносы на долгосрочные инвестиционные счета, от пенсионных планов работодателя (и их соответствий) до личных пенсионных счетов и пенсионных счетов , отличных от , таких как налогооблагаемые инвестиционные счета.

Годовая норма сбережений = ваш общий вклад в долгосрочные инвестиции / ваш валовой семейный доход

Вот несколько примеров:

• Если вы вкладываете в долгосрочные инвестиции 25000 долларов в год и получаете годовую валовую зарплату в размере 75000 долларов, ваша текущая норма сбережений составляет около 33%.
• Если вы вкладываете 25 000 долларов в инвестиции и зарабатываете 150 000 долларов, ваша текущая норма сбережений составляет примерно 17%.
• Если вы вкладываете 50 000 долларов в инвестиции и зарабатываете 150 000 долларов, ваша норма сбережений составляет 33%.
• Если вы вносите 50 000 долларов на инвестиционные счета и зарабатываете 250 000 долларов в год, это дает вам 20% -ную норму сбережений.
• Если вы вносите 75 000 долларов на инвестиционные счета и зарабатываете 200 000 долларов в год, это дает вам норму сбережений 37,5%.
• Если вы вносите 75 000 долларов на инвестиционные счета и зарабатываете 400 000 долларов в год, ваша норма сбережений составляет чуть менее 19%.

Эти примеры показывают, почему мы хотим смотреть на процентов сэкономленных денег, а не на внесенные или заработанные суммы в долларах.Им также следует подчеркнуть, что дело не только в том, сколько вы зарабатываете, а в том, что вы делаете с деньгами, которые вы зарабатываете.

Такой взгляд на вашу норму сбережений сохраняет относительность. Это также означает, что вам может потребоваться выполнять это упражнение ежегодно или, по крайней мере, когда вы знаете, что ваш доход изменился в сторону увеличения или уменьшения.

Изменение прибыли означает начисление целевых долларовых сумм, которые вы хотите зачислить на долгосрочные инвестиционные счета для роста с течением времени.

Как только вы узнаете свою норму сбережений на сегодняшний день, вы можете решить, хотите ли вы или должны ли вносить какие-либо изменения.Для любого, кто ниже отметки 20 процентов, первой целью будет достижение как минимум 20 процентов.

Если у вас 20 процентов или выше и вы хотите сэкономить 40 процентов дохода (или где-то в более высоком диапазоне), этот простой трехэтапный процесс может помочь вам в этом.

Шаг 1. Установите целевую норму сбережений

Опять же, независимо от конкретной суммы, которую вы выбираете, сохраняйте ее в процентном формате. Заинтересованы в экономии 40 процентов дохода? Выясните, что это в долларах, и нацелитесь на это.

Использование процентов не только позволяет удерживать ваши сбережения относительно того, что вы на самом деле зарабатываете — это также хороший способ предотвратить ухудшение образа жизни.

Если ваш доход растет и ваша цель — сэкономить процент от того, что вы зарабатываете, тогда ваши общие сэкономленные суммы в долларах также автоматически увеличиваются.

Точно так же, если ваш доход снижается, долларовые суммы, которые вы откладываете, также должны быть скорректированы. Это позволит синхронизировать ваш доход и целевые показатели сбережений, так что вы не перестанете беспокоиться о нереалистичной цели в любом направлении.

Шаг 2. Разработайте свою систему сбережений

Когда дело доходит до достижения целей в отношении процента сэкономленного дохода, системы и процессы могут помочь обеспечить выполнение правильных действий в нужное время. Для экономии средств автоматизация отчислений на инвестиционные счета — это ключевой процесс, который вы захотите использовать.

Создание автоматических взносов поможет вам:

• Избежать усталости от принятия решений
• Ограничить человеческую ошибку (что может быть так же просто, как просто забыть внести свой регулярный ежемесячный взнос)
• Избавиться от отвлекающих факторов и искушений… потому что деньги просто вешают на банковском счете деньги умоляют, чтобы их использовали к лучшему или к худшему!

Даже при автоматическом внесении взносов вам необходимо следить за остатками на банковских счетах и ​​следить за тем, чтобы не накапливались лишние денежные средства, когда их можно было бы сэкономить.«Дополнительные» наличные — это все, что вам нужно для срочных сбережений, ежемесячных расходов и краткосрочных целей.

Не позволяйте деньгам сидеть сложа руки. Дайте ему работу и заставьте работать, зарабатывая больше денег!

Сколько должно быть этих автоматических взносов, будет зависеть от вашей конкретной нормы сбережений и суммы в долларах, которая переводится в. То, как вам будут платить, также будет влиять на это решение.

Как только вы узнаете, сколько вам нужно ежегодно откладывать, чтобы достичь целевого уровня сбережений, самый простой подход — разделить эту сумму на 12.Это говорит вам, сколько вам нужно вкладывать в долгосрочные инвестиции каждый месяц, чтобы иметь то, что вам нужно для достижения цели к концу года.

Конечно, это может сработать, а может и не сработать, если ваш заработок — это не просто обычная зарплата. Если у вас есть собственный капитал, вы зарабатываете комиссионные или ожидаете бонусов, ваш денежный поток может быть не совсем равномерным в течение года.

В этом случае вам может потребоваться комбинация:

• Автоматизированные ежемесячные взносы в инвестиционные инструменты
• Периодические паушальные взносы, поскольку в течение года происходит большой приток денежных средств

Для большинства наших клиентов это выглядит что-то вроде:

• Внесение максимальной суммы в пенсионный план, спонсируемый работодателем (обычно 401 (k), то есть 19 500 долларов в год с 2021 года)
• Внесение определенной суммы в такие транспортные средства, как IRA, HSA или ESPP
• Оценка денежных поступлений от бонусов, комиссий и т. Д. По мере их возникновения и немедленное выделение определенной части этих денег на инвестиции и достижение годовой нормы сбережений (а затем возможность тратить или использовать оставшуюся часть, как они того пожелают. )

Обычно люди выбирают максимальные счета с льготным налогообложением, такие как 401 (k) s или HSA, и автоматизируют эти взносы.Затем любые деньги, превышающие эти суммы, поступают на налогооблагаемый брокерский счет, который не имеет ограничений по взносам.

Другие шаги к вашей сберегательной системе включают точное знание того, какие сберегательные механизмы вам нужно использовать. Опять же, подходящие средства могут включать пенсионные счета (через работу и вещи, которые вы можете открыть самостоятельно, например, IRA или HSA) и брокерские счета.

Вам придется пересматривать эту часть плана ежеквартально или ежегодно, чтобы гарантировать, что эти долларовые суммы в сумме составляют общую сумму, которая соответствует установленной вами целевой норме сбережений, и чтобы убедиться, что вы по-прежнему используете правильные средства сбережения с течением времени .

Шаг 3: Сосредоточьтесь на том, что вы можете контролировать с помощью своего денежного потока

Это означает, что нужно посмотреть, на что вы можете повлиять своим доходом, а что вы можете контролировать своими расходами.

Управление расходами часто сводится к приведению ваших расходов в соответствие с вашими ценностями… и последующему сокращению расходов, которые не соответствуют вашим приоритетам.

Чтобы реализовать эту идею, вы должны:

• Очень четко понимать, что для вас действительно важно. Это процесс! Ничего страшного, если на то, чтобы прояснить ситуацию, требуется некоторое время, а также нормально (и даже ожидаемо), если ваши приоритеты и цели со временем меняются.
• Будьте уверены в том, чему вы говорите «да», и что вы говорите «нет», — и вам придется сказать «нет». Вам придется отказаться от того, чем вы хотите заниматься в данный момент, чтобы расставить приоритеты в отношении того, что является для вас наиболее важным в долгосрочной перспективе.
• Обращайте внимание на мелочи … но знайте, что вы должны делать все правильно, даже если они возникают время от времени. Не тратьте слишком много средств на жилье, автомобили и не позволяйте привычному образу жизни выйти из-под контроля со временем.

Управление денежным потоком также означает постоянное участие в финансовом разговоре.Это может выглядеть как периодическая оценка ваших ценностей, бюджета и расходов, целей и многого другого.

Попробуйте задать следующие вопросы, чтобы помочь вам оставаться внимательными и осознавать, как вы используете свои деньги как в данный момент, так и в долгосрочной перспективе:

• Насколько вы взволнованы этой покупкой или этим конкретным использованием ваших денег ?
• Вы почувствуете, что пропустили, если у вас не будет этого опыта или вы не пойдете на это мероприятие?
• Хорошо ли тратить на это деньги? Или это заставляет вас чувствовать себя неуверенно, может быть, даже плохо?
• Соответствует ли это тому, что вы говорите наиболее важным для вас?

Этот процесс может помочь вам настроиться на то, что вы действительно хотите и где вы получите максимальную отдачу от своих денег.Это также может помочь вам избежать погони за опытом, который на самом деле не такой удовлетворяющий, как вы, возможно, надеялись или хотели.

И, конечно же, держите бюджет! Звучит просто, но наличие способа отслеживать свои расходы — это то, что поддерживает вашу повседневную финансовую жизнь организованной и бесперебойной.

Что касается доходов, вы также можете посмотреть, что находится в пределах вашего контроля. Вы можете принимать решения, которые, по вашему мнению, повысят общий доход вашей семьи.

Для меня лично как основателя BYH это обычно связано с реинвестированием в бизнес, которым я владею и в котором работаю, чтобы повысить ценность, улучшить предоставляемые услуги и привлечь больше клиентов по финансовому планированию, которые хотят быть частью того, что мы делаем: создание большего благосостояния для большего числа людей.

Но в прошлом это было первоначальное решение заняться самозанятостью. И моя жена по-прежнему постоянно делает этот выбор — даже несмотря на то, что она тоже работает полный рабочий день в BYH, она также регулярно ищет дополнительные выступления фрилансера.

Ей нравится эта работа, и она сделала бы (и сделала), даже если она не приносит денег. Она писатель, поэтому ее работа на фрилансе приносит ей радость.

Это буквальный бонус, который в 9 случаях из 10 приносит дополнительные деньги, которые могут быть добавлены к сумме, которую мы экономим.

Сберечь большие проценты вашего дохода никогда не бывает легко — но это возможно, если вы хотите добиться этого

В конечном счете, сбережение денег никогда не бывает легким. В зависимости от вашей ситуации, обстоятельств, опыта и обязательств сэкономить даже один доллар может быть так же сложно, как сэкономить 10 000 долларов.

Я никогда не скажу вам, что эта работа настолько проста, что каждый может ее выполнить. Одной решимости в мире не всегда достаточно (хотя воля к действию, безусловно, помогает; это не единственное, что вам нужно на вашей стороне).

Экономия денег, особенно когда вы начинаете говорить о экономии почти половины того, что вы зарабатываете, требует приверженности и усилий.

Требуются колоссальные усилия не только для запуска процесса или настройки системы, но и для того, чтобы последовательно придерживаться стратегии и управлять всем этим с течением времени.

Чтобы снова и снова делать правильный выбор. Выбирать работу над более легкими маршрутами. Решить взять на себя ответственность и сосредоточиться на том, что вы можете контролировать, даже перед лицом вещей, которые кажутся неправильными или справедливыми.

Это непросто, но возможно для увеличения нормы сбережений. Вкладывать 20 или более процентов своего дохода в долгосрочные инвестиции… и даже начать откладывать 40 процентов своего дохода.

Эти 3 шага — постановка цели, разработка системы и сосредоточение внимания на том, что вы можете контролировать в своем денежном потоке — являются отличным началом для всех, кто заинтересован в увеличении суммы денег, которые они экономят каждый год.

Как эта пара вышла на пенсию в 40 лет и перевезла свою семью в Португалию

Из своего дома в Португалии, штат Вашингтон.S. ex-pats Амон и Кристина Браунинг излучают расслабленную ауру пары, полностью довольной своим положением в жизни.

И учитывая, что они проводят дни, бездельничая на пляже или работая в саду, нетрудно понять почему. Браунинги, которым сейчас 41 и 43 года, вышли на пенсию в 2019 году, когда Эймону было 39, а Кристине 41. Их покой приходит после многих лет упорной работы. Оба Браунинга работали на полную ставку на государственных должностях, всегда зарабатывая менее 100000 долларов каждый в районе залива Сан-Франциско.(Кристина зарабатывала около 70 000 долларов в качестве поверенного, а Амон зарабатывал около 98 000 долларов в качестве городского планировщика.)

Но как только Амон предложил им попытаться уйти на пенсию раньше, они стали искать другие источники дохода, чтобы пополнить свои зарплаты.

Идея возникла, когда компания Amon получила награду на работе в 2011 году за 10 лет службы. На той же церемонии чествовали пожилого мужчину 40 лет, но Амон говорит, что это различие угнетало его, а не казалось чем-то достойным празднования. Он не хотел оказаться на одном и том же месте через три десятилетия.

Амон и Кристина Браунинг вышли на пенсию в 40 лет и переехали из Калифорнии в Португалию.

Предоставлено Амоном и Кристиной Браунинг

Пара обсудила это и решила продолжить движение за финансовую независимость, досрочно уйти на пенсию или ПОЖАР. Вскоре они приложили все усилия, чтобы сократить расходы и сэкономить для быстрого ухода с работы.

«Я работал на правительство 17 лет и не мог представить себя работающим на правительство еще 20 лет», — говорит Амон.«Я не мог ходить на работу каждый день, ходить в свою кабинку, потому что в жизни было гораздо больше того, чем я действительно хотел заниматься».

Работа по выходным

Чтобы сделать FIRE достижимым с точки зрения заработной платы, живя в одном из самых дорогих районов страны, Браунинги перебрали дома и в свободное время ездили за такими услугами, как Uber. По их словам, это было на заре Uber, когда зарплата была более щедрой и компания давала бонусы новым водителям.

«Мы знали по работе, что если бы мы накопили столько денег, сколько могли, сколько бы лет мы ни разу не вышли на пенсию, — говорит Кристина.«Мы должны были выйти и заработать дополнительные деньги. Так что это было для нас огромной задачей».

Они также жили как можно скромнее, воспитывая двух дочерей, 14-летнюю Суноа и 13-летнюю Мелеа. Один из способов сэкономить — продавать дополнительные товары для дома и другие личные вещи на Facebook Marketplace. Но дешевое проживание давалось легко дуэту, который встретился в колледже в очереди за бесплатной едой.

Амон и Кристина Браунинг с дочерьми, Суноа, 14 лет, и Мелеа, 13 лет.

Предоставлено Амоном и Кристиной Браунинг.

Тем не менее, Кристина говорит, что ПОЖАР не так прост, как подработка и сбережение дополнительного дохода.Вложение того, что они зарабатывали, имело решающее значение для достижения их целей. Они говорят, что вышли на пенсию с достаточными инвестициями, чтобы им больше не пришлось работать, но CNBC Make It не смогла независимо подтвердить данные об их пенсионных сбережениях.

«Мы вкладываем наши деньги обратно в фондовый рынок, обратно в недвижимость, чтобы получить этот комплексный эффект», — говорит она. «Вот как вы обретаете финансовую независимость».

Амона часто спрашивают, от чего семье пришлось отказаться, чтобы достичь FIRE, но он не верит, что они были лишены чего-либо в годы скудных расходов.

Вместо этого он говорит, что они «просто предпочли жить более сознательно», выбирая менее дорогие дома и машины, потому что они этого хотели.

«Мы пошли на преднамеренные краткосрочные жертвы, чтобы прожить всю жизнь в свободе», — говорит он.

Перемещение по миру

Пара жила в Японии и Испании, но поселилась в Португалии в первую очередь из-за природы страны и дружелюбных людей.

Португалия — одна из наименее дорогих стран в Западной Европе и гораздо более доступная, чем их старый дом, Окленд: по оценкам Браунингов, они комфортно живут там менее чем на 2000 долларов в месяц.

Они говорят, что их дом и машина полностью оплачены, поэтому им не нужно ежемесячно вносить ипотечный платеж и беспокоиться об этих счетах. Однако они платят налоги на недвижимость и страховку, а также ремонтируют части своего дома. Они также платят за базовые услуги, такие как сотовые телефоны и Интернет, и выделяют около 200 долларов в месяц на обеды вне дома.

Теперь они проводят свои будни на пляже и в своем саду, где выращивают продукты, которые ест их семья. Они также любят ходить в походы, кататься на паддлборде, разбивать лагеря и заниматься серфингом со своими дочерьми по выходным.Они никогда не были так счастливы.

Амон и Кристина Браунинг вышли на пенсию в возрасте 39 и 41 лет соответственно.

Предоставлено Эймоном и Кристиной Браунинг

Вода: сколько нужно пить каждый день?

Вода: сколько пить каждый день?

Вода необходима для хорошего здоровья. Вы получаете достаточно? Эти рекомендации могут помочь вам узнать.

Персонал клиники Мэйо

Сколько воды нужно пить каждый день? Это простой вопрос, на который нет простого ответа.

Исследования дали различные рекомендации на протяжении многих лет. Но ваши индивидуальные потребности в воде зависят от многих факторов, в том числе от вашего здоровья, вашей активности и места проживания.

Ни одна формула не подходит для всех. Но зная больше о потребности вашего организма в жидкости, вы сможете оценить, сколько воды нужно пить каждый день.

Какая польза для здоровья от воды?

Вода является основным химическим компонентом вашего тела и составляет около 50%; до 70%; веса вашего тела.Ваше тело зависит от воды, чтобы выжить.

Каждая клетка, ткань и орган в вашем теле нуждается в воде для правильной работы. Например, вода:

• Избавляет от шлаков при мочеиспускании, потоотделении и дефекации
• Поддерживает нормальную температуру
• Смазывает и смягчает суставы
• Защищает чувствительные ткани

Недостаток воды может привести к обезвоживанию — состоянию, которое возникает, когда в организме недостаточно воды для выполнения обычных функций.Даже легкое обезвоживание может истощить вас и утомить.

Сколько воды вам нужно?

Каждый день вы теряете воду из-за дыхания, потоотделения, мочи и дефекации. Чтобы ваше тело могло нормально функционировать, вы должны пополнять его запасы воды, потребляя напитки и продукты, содержащие воду.

Итак, сколько жидкости необходимо среднему здоровому взрослому человеку, живущему в умеренном климате? Национальные академии наук, инженерии и медицины США определили, что адекватное ежедневное потребление жидкости составляет:

.

• Около 15.5 чашек (3,7 литра) жидкости в день для мужчин
• Около 11,5 стакана (2,7 литра) жидкости в день для женщин

Эти рекомендации относятся к жидкостям из воды, другим напиткам и продуктам питания. Около 20 & percnt; суточного потребления жидкости обычно поступает с пищей, а остальное — с напитками.

Как насчет совета выпивать 8 стаканов в день?

Вы, наверное, слышали совет выпивать восемь стаканов воды в день. Это легко запомнить, и это разумная цель.

Большинство здоровых людей могут поддерживать водный баланс, выпивая воду и другие жидкости, когда они испытывают жажду. Некоторым людям может быть достаточно менее восьми стаканов в день. Но другим людям может понадобиться больше.

Вам может потребоваться изменить общее количество потребляемой жидкости в зависимости от нескольких факторов:

• Упражнение. Если вы занимаетесь какой-либо деятельностью, которая заставляет вас потеть, вам нужно пить больше воды, чтобы покрыть потерю жидкости. Важно пить воду до, во время и после тренировки.
• Окружающая среда. Жаркая или влажная погода может вызвать потливость и требует дополнительной жидкости. Обезвоживание также может происходить на большой высоте.
• Общее состояние здоровья. Ваше тело теряет жидкость, когда у вас жар, рвота или диарея. Пейте больше воды или следуйте рекомендациям врача, чтобы пить растворы для пероральной регидратации. Другие состояния, при которых может потребоваться повышенное потребление жидкости, включают инфекции мочевого пузыря и камни мочевыводящих путей.
• Беременность и кормление грудью. Если вы беременны или кормите грудью, вам могут потребоваться дополнительные жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

Вода — единственный способ избежать обезвоживания?

Нет. Вам не нужно полагаться только на воду, чтобы удовлетворить свои потребности в жидкости. То, что вы едите, также обеспечивает значительную часть. Например, многие фрукты и овощи, такие как арбуз и шпинат, стоят почти 100%. вода на вес.

Кроме того, такие напитки, как молоко, соки и травяные чаи, состоят в основном из воды.Даже напитки с кофеином, такие как кофе и газированные напитки, могут способствовать ежедневному потреблению воды. Но не употребляйте сахаросодержащие напитки. Обычные газированные, энергетические или спортивные напитки и другие сладкие напитки обычно содержат много добавленного сахара, который может обеспечить больше калорий, чем необходимо.

Как узнать, достаточно ли я пью?

Скорее всего, вы потребляете достаточное количество жидкости, если:

• Вы редко чувствуете жажду
• Ваша моча бесцветная или светло-желтая

Ваш врач или диетолог может помочь вам определить количество воды, которое подходит вам каждый день.

Чтобы предотвратить обезвоживание и убедиться, что в вашем организме есть необходимые жидкости, сделайте воду вашим любимым напитком. Хорошая идея — выпить стакан воды:

.

• При каждом приеме пищи и между приемами пищи
• До, во время и после тренировки
• Если вы чувствуете жажду

Стоит ли беспокоиться о том, чтобы пить слишком много воды?

Питье слишком много воды редко является проблемой для здоровых, хорошо питающихся взрослых. Спортсмены иногда могут пить слишком много воды, чтобы предотвратить обезвоживание во время длительных или интенсивных упражнений.Когда вы пьете слишком много воды, ваши почки не могут избавиться от лишней воды. Содержание натрия в вашей крови уменьшается. Это называется гипонатриемией и может быть опасным для жизни.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо. в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей достижения, советы по здоровью и актуальные темы о здоровье, например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие Информация выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими информация, которая у нас есть о вас. Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать в себя защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI, и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности практики.Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте. в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

14 октября 2020 г. Показать ссылки

1. Управление по обучению пациентов. Отопление включено! Меры предосторожности для людей с диабетом в летние месяцы. Клиника Мэйо, 2018.
2. Auerbach PS, et al., Eds. Обезвоживание и регидратация. В: Медицина дикой природы Ауэрбаха. 7-е изд. Эльзевир; 2017. https://www.clinicalkey.com. По состоянию на 9 октября 2020 г.,
.
3. Вода и питание.Центры США по контролю и профилактике заболеваний. https://www.cdc.gov/healthywater/drinking/nutrition/index.html. По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.
4. Нормы потребления электролитов и воды с пищей. Национальные академии науки, техники и медицины США. https://www.nationalacademies.org/our-work/dietary-reference-intakes-for-electrolytes-and-water. По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.
5. Франклин Б.А. Рецепты упражнений и рекомендации для взрослых. https://www.uptodate.com/contents/search.По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.
6. Высотные путешествия и высотная болезнь. Центры США по контролю и профилактике заболеваний. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/noninfectious-health-risks/high-altitude-travel-and-altitude-illness. По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.
7. Bardosono S, et al. Беременным и кормящим женщинам: пить на двоих. Анналы питания и метаболизма. 2017; DOI: 10,1159 / 000462998.
8. Sterns RH. Поддерживающая и заместительная жидкостная терапия у взрослых.https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.
9. Гордон Б. Сколько воды вам нужно. Академия питания и диетологии. https://www.eatright.org/food/nutrition/healthy-eating/how-much-water-do-you-need. По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.
10. 10 советов: Выбирайте напитки лучше. Министерство сельского хозяйства США. https://www.choosemyplate.gov/ten-tips-make-better-beverage-choices. По состоянию на 2 октября 2020 г.,
.

No related posts.